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不良反应上报
患者信息
患者姓名: * 患者性别:             
患者年龄: 患者体重: KG
原患疾病: {block name="guanjianci"}{/block} *    
就诊医院:    
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用药信息
怀疑药品名称: * 怀疑摩美得气血和生产药品名称
生产批号:  
用法用量:  
并用药品名称: 同时服用的其他药企生产药品
生产企业名称: 并用其他药企生产药品名称
生产批号:  
     
过程描述
用药过程描述: *
     
报告联系
报告者姓名: *  
联系手机: *  
联系邮箱:  
是否同意随访: 愿意接受随访 随访是为了给患者提供更准确的用药与健康服务
     
   
     
上报填写说明
1、请尽可能完整的填写报告表,其中*为必填项目。
2、怀疑药品是报告人认为引起不良反应的药品;并用药品是
     患者在使用怀疑药品时联合使用的其他药品。
3、不良反应过程描述请参考格式:患者因患XX疾病,XX年
     XX月XX日使用XX药,每次XX量,每日XX次,何时出现
     何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何
     措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关
     检查)。
4、咨询电话:029-33150041  029-33150077
5、关注摩美得气血和微信公众号
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